Podaj dominujący rodzaj:
* Tu możesz zweryfikować PKD firmy (kliknij w ten link)
Imię Nazwisko/Nazwa Firmy (ubezpieczającego):
Ulica:
Miasto: Kod pocztowy: -
NIP:
REGON:
Forma prowadzenia działalności:
E-mail : Tel.:
Data początku ubezpieczenia: dzień
miesiąc
rok
Data końca ubezpieczenia: dzień
miesiąc
rok
Typ imprezy:
Wysokość sumy ubezpieczenia OC organizatora imprezy:
Wysokość sumy ubezpieczenia NNW uczestników imprezy:
Rodzaj imprezy (wybierz najbardziej pasujący):
W przypadku koncertu podczas imprezy podaj nazwę wykonawców:
Rodzaj atrakcji zaplanowanych podczas imprezy:
Rodzaj obiektu (wybierz najbardziej pasujące miejsce imprezy):
Inny rodzaj obiektu :
Czy firma korzysta w podwykonawców :
Zakres prac podwykonawcy:
Czy ubezieczenie rozszerzone o ubezpieczenie OC podwykonawcy :
Czy ubezieczenie rozszerzone o ubezpieczenie OC najemcy ruchomości :
Czy ubezieczenie rozszerzone o ubezpieczenie OC najemcy nieruchomości :
Planowana ilość osób dorosłych:
Planowana ilość dzieci:
Plaowany czynny udział uczestników w imprezie :
Ilość lat bezszkodowych w ubezpieczeniu organizatora imprezy:
Ilość szkód w okresie ostatnich trzech lat:
Upoważniam brokera ubezpieczeniowego JWM Sp. z o.o reprezentowanego przez Jerzy Wyszomirski - Broker Ubezpieczeniowy (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powyżej dane:
Ponadto, zgodnie ze spoczywającym na mnie, a wyrażonym w art. 815 kodeksu cywilnego obowiązkiem podania informacji wymaganych do przygotowania oferty ubezpieczenia/zawarcia umowy ubezpieczenia, oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe, oraz że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty. Oświadczam jednocześnie, że w/w dane i informacje zostały przekazane w dobrej wierze, zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i mam świadomość, że w przypadku akceptacji oferty stanowią one podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia: