Ubezpieczaj膮cy/ubezpieczony:
Imi臋 Nazwisko/Nazwa Firmy:
E-mail :
Tel.:
Data pocz膮tku ubezpieczenia: dzie艅
miesi膮c
rok
Okres ubezpieczenia:
Rodzaj ubezpieczenia:
Rodzaj jachtu:
Forma u偶ytkowania:
Warto艣膰 jachtu (wraz z silnikiem stacjonarnym je艣li jacht posiada):
Warto艣膰 silnika/silnik贸w zaburtowych:
Suma ubezpieczenia OC:
Ilo艣膰 os贸b cz艂onk贸w za艂ogi:
Nazwa jachtu:
Rok budowy jachtu:
Maksymalna pr臋dko艣膰 jachtu:
Nazwa aktualnego zak艂adu ubezpiecze艅:
Ilo艣膰 lat bezszkodowych u ostatniego ubezpieczyciela:
Ilo艣膰 lat bezszkodowych u wszystkich ubezpieczycieli:
Liczba szk贸d w ostatnim roku ubezpieczenia:
O艣wiadczam, 偶e podane powy偶ej dane i informacje s膮 prawdziwe oraz, 偶e nie zosta艂y zniekszta艂cone ani pomini臋te jakiekolwiek istotne fakty
tak
nie
Upowa偶niam JWM Sp z o.o. brokera ubezpieczeniowego (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powy偶ej dane:
