---

Uzupełnij poniższe dane :

Imię Nazwisko/Nazwa Firmy (ubezpieczającego):   

Adres siedziby:   

NIP:            REGON:       

E-mail :     tel.:   

Data początku ubezpieczenia:    dzień 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    miesiąc 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12    rok 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

Data końca ubezpieczenia:        dzień 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31    miesiąc 00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12    rok 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

---

Proszę o przesłanie oferty ubezpieczenia następujących zakładów ubezpieczeń:

T.U. Warta S.A. T.U. Compensa S.A. T.U. Aviva Commercial Union (ATUO S.A.)

PTU S.A. T.U. Interrisk S.A.

T.U. Generali S.A. T.U. HDI Asekuracja S.A.

---

Forma wykonywania zawodu:

radca prawny wykonujący czynności zawodowe w ramach stosunku pracy
radca prawny wykonujący czynności zawodowe na podstawie umowy cywilnoprawnej
radca prawny wykonujący czynności zawodowe w kancelarii radcy prawnego
radca prawny wykonujący czynności zawodowe w spółce jawnej
radca prawny wykonujący czynności zawodowe w spółce partnerskiej
radca prawny wykonujący czynności zawodowe w spółce cywilnej
radca prawny wykonujący czynności zawodowe w spółce komandytowej

Nazwa podmiotu w ramach którego
wykonywane są czynności zawodowe:   

Data i nr wpisu na listę radców prawnych:         

Przebliżona liczba osób fizycznych
korzystająca z usług radcy prawnego w okresie ostatnich 12 miesięcy:  

Przebliżona liczba podmiotów
korzystająca z usług radcy prawnego w okresie ostatnich 12 miesięcy:  

Wnioskowana suma gwarancyjna:          PLN

---

   Liczba lat ubezpieczenia bez wypłaty odszkodowania: 0 lat 1 rok 2 lata 3 lata 4 lata 5 lat 6 lat powyżej
   Liczba szkód w ostatnim roku ubezpieczenia:       0 1 2 3 4 5
   Łączna kwota wypłat:   PLN

Nazwa aktualnego/poprzedniego zakładu ubezpieczeń:  

---