Uzupełnij poniższe dane :
Nazwa Firmy (ubezpieczającego):
Adres siedziby:
NIP:
REGON:
E-mail : tel.:
Data początku ubezpieczenia: dzień
miesiąc
rok
Ilość pojazdów:
sztuk
Upoważniam brokera ubezpieczeniowego JWM Sp. z o.o. (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powyżej dane:
Ponadto, zgodnie ze spoczywającym na mnie, a wyrażonym w art. 815 kodeksu cywilnego obowiązkiem podania informacji wymaganych do przygotowania oferty ubezpieczenia/zawarcia umowy ubezpieczenia, oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe, oraz że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty. Oświadczam jednocześnie, że w/w dane i informacje zostały przekazane w dobrej wierze, zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i mam świadomość, że w przypadku akceptacji oferty stanowią one podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia:
