Ubezpieczenia dla Organizatorów Imprez, oc imprez, nnw uczestników imprezy

UZUPEŁNIJ PONIŻSZE DANE:

Imię Nazwisko/Nazwa Firmy (ubezpieczającego):

Ulica:

Miasto:

Kod pocztowy:
-

NIP:

REGON:

Forma prowadzenia działalności:

E-mail :

Tel.:

Data początku ubezpieczenia:
dzień miesiąc rok

Rodzaj imprezy:

Planowana ilość osób:

Suma ubezpieczenia NNW:

Podaj nr PKD w ramach którego wykonywana jest impreza:

Podaj opis imprezy:

Potwierdzam, że w okresie ostatnich trzech lat nie zaistniała szkoda z mojej polisy OC prowadzonej działalności:

Upoważniam brokera ubezpieczeniowego JWM Sp. z o.o. (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powyżej dane:

Ponadto, zgodnie ze spoczywającym na mnie, a wyrażonym w art. 815 kodeksu cywilnego obowiązkiem podania informacji wymaganych do przygotowania oferty ubezpieczenia/zawarcia umowy ubezpieczenia, oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe, oraz że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty. Oświadczam jednocześnie, że w/w dane i informacje zostały przekazane w dobrej wierze, zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i mam świadomość, że w przypadku akceptacji oferty stanowią one podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia: