Ubezpieczony/Ubezieczający:
Adres:
PESEL:
REGON:
tel.:
E-mail :
Data początku ubezpieczenia: dzień
miesiąc
rok
Wysokość sumy gwarancyjnej:
Dotychczasowy ubezpieczyciel:
Czy posiadasz aktualnie polisę obowiązkową OC architektów i inżynierów budowanictwa w PZU:
Czy posiadasz aktualnie jakąkolwiek inną polisę w Generali TU SA :
Liczba lat ubezpieczenia bez wypłaty odszkodowania:
Ilość szkód z wnioskowanego rodzaju ubezpieczenia :
Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty
tak
nie
Upoważniam JWM Sp z o.o. brokera ubezpieczeniowego (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powyżej dane: