UZUPE艁NIJ PONI呕SZE DANE:
Podaj dominuj膮cy rodzaj:
PKD
01.11.Z
01.12.Z
01.13.Z
01.14.Z
01.15.Z
01.16.Z
01.19.Z
01.21.Z
01.22.Z
01.23.Z
01.24.Z
01.25.Z
01.26.Z
01.27.Z
01.28.Z
01.29.Z
01.30.Z
01.41.Z
01.42.Z
01.43.Z
01.44.Z
01.45.Z
01.46.Z
01.47.Z
01.49.Z
01.50.Z
01.62.Z
01.63.Z
01.64.Z
01.70.Z
02.10.Z
02.20.Z
02.30.Z
02.40.Z
03.11.Z
03.12.Z
03.21.Z
03.22.Z
05.10.Z
05.20.Z
06.10.Z
06.20.Z
07.10.Z
07.21.Z
07.29.Z
08.11.Z
08.12.Z
08.91.Z
08.92.Z
08.93.Z
08.99.Z
09.10.Z
09.90.Z
10.11.Z
10.12.Z
10.13.Z
10.20.Z
10.31.Z
10.32.Z
10.39.Z
10.41.Z
10.42.Z
10.51.Z
10.52.Z
10.61.Z
10.62.Z
10.71.Z
10.72.Z
10.73.Z
10.81.Z
10.82.Z
10.83.Z
10.84.Z
10.85.Z
10.86.Z
10.89.Z
10.91.Z
10.92.Z
11.01.Z
11.02.Z
11.03.Z
11.04.Z
11.05.Z
11.06.Z
11.07.Z
12.00.Z
13.10.A
13.10.B
13.10.C
13.10.D
13.20.A
13.20.B
13.20.D
13.30.Z
13.91.Z
13.92.Z
13.93.Z
13.94.Z
13.95.Z
13.96.Z
13.99.Z
14.11.Z
14.12.Z
14.13.Z
14.14.Z
14.19.Z
14.20.Z
14.31.Z
14.39.Z
15.11.Z
15.12.Z .
15.20.Z
16.10.Z
16.21.Z
16.22.Z
16.23.Z
16.24.Z
16.29.Z
17.11.Z
17.12.Z
17.21.Z
17.22.Z
17.23.Z
17.24.Z
17.29.Z
18.11.Z
18.12.Z
18.13.Z
18.14.Z
18.20.Z
19.10.Z
19.20.Z
20.11.Z
20.12.Z
20.13.Z
20.14.Z
20.15.Z
20.16.Z
20.17.Z
20.20.Z
20.30.Z
20.41.Z
20.42.Z
20.51.Z
20.52.Z
20.53.Z
20.59.Z
20.60.Z
21.10.Z
21.20.Z
22.11.Z
22.19.Z
22.21.Z
22.22.Z
22.23.Z
22.29.Z
23.11.Z
23.12.Z
23.13.Z
23.14.Z
23.19.Z
23.20.Z
23.31.Z
23.32.Z
23.41.Z
23.42.Z
23.43.Z
23.44.Z
23.49.Z
23.52.Z
23.61.Z
23.62.Z
23.63.Z
23.64.Z
23.65.Z
23.69.Z
23.70.Z
23.91.Z
23.99.Z
24.10.Z
24.20.Z
24.31.Z
24.32.Z
24.33.Z
24.34.Z
24.41.Z
24.42.A
24.42.B
24.43.Z
24.44.Z
24.45.Z
24.46.Z
24.51.Z
24.52.Z
24.53.Z
24.54.A
24.54.B
25.11.Z
25.12.Z
25.21.Z
25.29.Z
25.30.Z
25.40.Z
25.50.Z
25.61.Z
25.62.Z
25.71.Z
25.72.Z
25.73.Z
25.91.Z
25.92.Z
25.93.Z
25.94.Z
25.99.Z
26.11.Z
26.12.Z
26.20.Z
26.30.Z
26.40.Z
26.51.Z
26.52.Z
26.60.Z
26.70.Z
26.80.Z
27.11.Z
27.12.Z
27.20.Z
27.31.Z
27.32.Z
27.33.Z
27.40.Z
27.51.Z
27.52.Z
27.90.Z
28.11.Z
28.12.Z
28.13.Z
28.14.Z P
28.15.Z
28.21.Z
28.22.Z
28.23.Z
28.24.Z
28.25.Z
28.29.Z
28.30.Z
28.41.Z
28.49.Z
28.91.Z
28.92.Z
28.93.Z
28.94.Z
28.95.Z
28.96.Z
28.99.Z
29.10.A
29.10.B
29.10.C
29.10.D
29.10.E
29.20.Z
29.31.Z
29.32.Z
30.11.Z
30.12.Z
30.20.Z
30.30.Z
30.40.Z
30.91.Z
30.92.Z
30.99.Z
31.01.Z
31.02.Z
31.03.Z
31.09.Z
32.11.Z
32.12.Z
32.13.Z
32.20.Z
32.30.Z
32.40.Z
32.50.Z
32.91.Z
32.99.Z
33.11.Z
33.12.Z
33.13.Z
33.14.Z
33.15.Z
33.16.Z
33.17.Z
33.19.Z
33.20.Z
35.11.Z
35.12.Z
35.13.Z
35.14.Z
35.21.Z
35.22.Z
35.23.Z
35.30.Z W
36.00.Z
37.00.Z
38.11.Z
38.12.Z
38.21.Z
38.22.Z
38.31.Z
38.32.Z
39.00.Z
41.10.Z
41.20.Z
42.11.Z
42.12.Z
42.13.Z
42.21.Z
42.22.Z
42.91.Z
42.99.Z
43.11.Z
43.12.Z
43.13.Z
43.21.Z
43.22.Z
43.29.Z
43.31.Z
43.32.Z
43.33.Z
43.34.Z
43.39.Z
43.91.Z
43.99.Z
45.11.Z
45.19.Z
45.20.Z
45.31.Z
45.32.Z
45.40.Z
46.11.Z
46.12.Z
46.13.Z
46.14.Z
46.15.Z
46.16.Z
46.17.Z
46.18.Z
46.19.Z
46.21.Z
46.22.Z
46.23.Z
46.24.Z
46.31.Z
46.32.Z
46.33.Z
46.34.A
46.34.B
46.35.Z
46.36.Z
46.37.Z
46.38.Z
46.39.Z
46.41.Z
46.42.Z
46.43.Z
46.44.Z
46.45.Z
46.46.Z
46.47.
46.48.Z
46.49.Z
46.51.Z
46.52.Z
46.61.Z
46.62.Z
46.63.Z
46.64.Z
46.65.Z
46.66.Z
46.69.Z
46.71.Z
46.72.Z
46.73.Z
46.74.Z
46.75.Z
46.76.Z
46.77.Z
46.90.Z
47.11.Z
47.19.Z
47.21.Z
47.22.Z
47.23.Z
47.24.Z
47.25.Z
47.26.Z
47.29.Z
47.30.Z
47.41.Z
47.42.Z
47.43.Z
47.51.Z
47.52.Z
47.53.Z
47.54.Z
47.59.Z
47.61.Z
47.62.Z
47.63.Z
47.64.Z
47.65.Z
47.71.Z ...
47.72.Z
47.73.Z
47.74.Z
47.75.Z
47.76.Z
47.77.Z
47.78.Z
47.79.Z
47.81.Z
47.82.Z
47.89.Z
47.91.Z
47.99.Z
49.10.Z
49.20.Z
49.31.Z
49.32.Z
49.39.Z
49.41.Z
49.42.Z
49.50.A
49.50.B
50.10.Z
50.20.Z
50.30.Z
50.40.Z
51.10.Z
51.21.Z
51.22.Z
52.10.A
52.10.B
52.21.Z
52.22.A
52.22.B
52.23.Z
52.24.A
52.24.B
52.24.C
52.29.A
52.29.B
52.29.C
53.10.Z
55.10.Z
55.20.Z
55.30.Z
56.10.A R
56.10.B
56.21.Z
56.29.Z
56.30.Z
58.11.Z
58.12.Z
58.13.Z
58.14.Z
58.19.Z
58.21.Z
58.29.Z
59.11.Z
59.12.Z
59.13.Z
59.14.Z
59.20.Z
60.10.Z
60.20.Z
61.10.Z
61.20.Z
61.30.Z
61.90.Z
62.01.Z
62.02.Z
62.03.Z
62.09.Z
63.11.Z
63.12.Z
63.91.Z
63.99.Z
64.11.Z
64.19.Z
64.20.Z
64.30.Z
64.91.Z
64.92.Z
64.99.Z
65.11.Z
65.12.Z
65.20.Z
65.30.Z
66.11.Z
66.12.Z
66.19.Z
66.21.Z
66.22.Z
66.29.Z
66.30.Z
68.10.Z
68.20.Z
68.31.Z
68.32.Z
69.10.Z
69.20.Z
70.10.Z
70.21.Z
70.22.Z
71.11.Z
71.12.Z
71.20.A
71.20.B
72.11.Z
72.19.Z
72.20.Z
73.11.Z
73.12.A
73.12.B
73.12.C
73.12.D
73.20.Z
74.10.Z
74.20.Z
74.30.Z
74.90.Z
75.00.Z
77.11.Z
77.12.Z
77.21.Z
77.22.Z
77.29.Z
77.31.Z
77.32.Z
77.33.Z
77.34.Z
77.35.Z
77.39.Z
77.40.Z
78.10.Z
78.20.Z
78.30.Z
79.11.A
79.11.B
79.12.
79.90.A
79.90.B
79.90.C
80.10.Z
80.20.Z
80.30.Z
81.10.Z
81.21.Z
81.22.Z
81.29.Z
81.30.Z
82.11.Z
82.19.Z
82.20.Z
82.30.Z
82.91.Z
82.92.Z
82.99.Z
84.11.Z
84.12.Z
84.13.Z
84.21.Z
84.22.Z
84.23.Z
84.24.Z
84.25.Z
84.30.Z
85.10.Z
85.20.Z
85.31.A
85.31.B
85.31.C
85.32.A
85.32.B
85.32.C
85.41.Z
85.42.A
85.42.B
85.51.Z
85.52.Z
85.53.Z
85.59.A
85.59.B
85.60.Z
86.10.Z
86.21.Z
86.22.Z
86.23.Z
86.90.A
86.90.B
86.90.C
86.90.D
86.90.E
87.10.Z
87.20.Z
87.30.Z
87.90.Z
88.10.Z
88.91.Z
88.99.Z
90.01.Z
90.02.Z
90.03.Z
90.04.Z
91.01.A
91.01.B
91.02.Z
91.03.Z
91.04.Z
92.00.Z
93.11.Z
93.12.Z
93.13.Z
93.19.Z
93.21.Z
93.29.Z
94.11.Z
94.12.Z
94.20.Z
94.91.Z
94.92.Z
94.99.Z
95.11.Z
95.12.Z
95.21.Z
95.22.Z
95.23.Z
95.24.Z
95.25.Z
95.29.Z
96.01.Z
96.02.Z
96.03.Z
96.04.Z
96.09.Z
97.00.Z
98.10.Z
98.20.Z
99.00.Z
* Tu mo偶esz zweryfikowa膰 PKD firmy (kliknij w ten link)
Imi臋 Nazwisko/Nazwa Firmy (ubezpieczaj膮cego):
Ulica:
Miasto:
Kod pocztowy:
NIP:
REGON:
Forma prowadzenia dzia艂alno艣ci:
DZIA艁ALNO艢膯 GOSPODARCZA
SP脫艁KA Z O.O.
SP脫艁KA KOMANDYTOWA
SP脫艁KA JAWNA
SP脫艁KA CYWILNA
SP脫艁KA PARTNERSKA
SP脫艁KA AKCYJNA
FUNDACJA
STOWARZYSZENIE
WSP脫LNOTA
INNA
E-mail :
Tel.:
Data pocz膮tku ubezpieczenia:
00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
miesi膮c
00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
rok
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Data ko艅ca ubezpieczenia:
00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
miesi膮c
00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
rok
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
Typ imprezy:
IMPREZA NIEMASOWA
IMPREZA MASOWA
Wysoko艣膰 sumy ubezpieczenia OC organizatora imprezy:
ZGODNA Z RMF DLA IMPREZ MASOWYCH
50.000 Z艁
100.000 Z艁
150.000 Z艁
200.000 Z艁
250.000 Z艁
300.000 Z艁
350.000 Z艁
350.000 Z艁
400.000 Z艁
500.000 Z艁
550.000 Z艁
600.000 Z艁
650.000 Z艁
700.000 Z艁
750.000 Z艁
800.000 Z艁
850.000 Z艁
900.000 Z艁
950.000 Z艁
1.000.000 Z艁
Wysoko艣膰 sumy ubezpieczenia NNW uczestnik贸w imprezy:
5.000 Z艁
10.000 Z艁
15.000 Z艁
20.000 Z艁
Rodzaj imprezy (wybierz najbardziej pasuj膮cy):
IMPREZA FIRMOWA
IMPREZA INTEGRACYJNA
IMPREZA SPORTOWA
IMPREZA DLA DZIECI
KONCERT MUZYCZNY
WYSTAWA, WERNISARZ
KONFERENCJA
TARGI
INNA
W przypadku koncertu podczas imprezy podaj nazw臋 wykonawc贸w:
Rodzaj atrakcji zaplanowanych podczas imprezy:
Rodzaj obiektu (wybierz najbardziej pasuj膮ce miejsce imprezy):
HOTEL, O艢RODEK, PENSJONAT
HALA
STADION
PLAC
OBIEKT SPORTOWY
TEREN OTWARTY
INNY
Inny rodzaj obiektu:
Czy firma korzysta w podwykonawc贸w:
NIE
TAK
Zakres prac podwykonawcy:
Czy ubezieczenie rozszerzone o ubezpieczenie OC podwykonawcy :
NIE
TAK
Czy ubezieczenie rozszerzone o ubezpieczenie OC najemcy ruchomo艣ci :
SELECT NAME="oc_najemcy_ruchomosci" SIZE="">
NIE
TAK
Czy ubezieczenie rozszerzone o ubezpieczenie OC najemcy nieruchomo艣ci :
NIE
TAK
Planowana ilo艣膰 os贸b doros艂ych:
Planowana ilo艣膰 dzieci:
Plaowany czynny udzia艂 uczestnik贸w w imprezie:
TAK
NIE
Ilo艣膰 lat bezszkodowych w ubezpieczeniu organizatora imprezy:
BRAK
1 ROK
2 LATA
3 LATA
4 LATA
5 LAT
6 LAT
7 LAT
8 LAT
9 LAT
10 LAT
POWY呕EJ 10 LAT
Ilo艣膰 szk贸d w okresie ostatnich trzech lat:
0 SZK脫D
1 SZKODA
2 SZKODY
3 SZKODY
4 SZKODY
5 SZK脫D
POWY呕EJ 5 SZK脫D
Upowa偶niam brokera ubezpieczeniowego JWM Sp. z o.o reprezentowanego przez Jerzy Wyszomirski - Broker Ubezpieczeniowy (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powy偶ej dane:
TAK
Ponadto, zgodnie ze spoczywaj膮cym na mnie, a wyra偶onym w art. 815 kodeksu cywilnego obowi膮zkiem podania informacji wymaganych do przygotowania oferty ubezpieczenia/zawarcia umowy ubezpieczenia, o艣wiadczam, 偶e podane przeze mnie dane i informacje s膮 prawdziwe, oraz 偶e nie zosta艂y zniekszta艂cone ani pomini臋te jakiekolwiek istotne fakty. O艣wiadczam jednocze艣nie, 偶e w/w dane i informacje zosta艂y przekazane w dobrej wierze, zgodnie z posiadan膮 przeze mnie wiedz膮 i mam 艣wiadomo艣膰, 偶e w przypadku akceptacji oferty stanowi膮 one podstaw臋 do zawarcia umowy ubezpieczenia:
TAK
WSTECZ
